توجه مهندسین ناظر به آنکه بدون اقامه دلیل محال است کارشناسان دادگستری و قضات به بی گناهی آنان پی ببرند !! ، اهمیت کنترل روش تست فشار لوله های گاز توسط ناظر گاز با بازخوانی یک پرونده واقعی ، اهمیت اجرای اگزوزفن در پارکینگ ها برای تهویه هوا با بازخوانی یک پرونده واقعی

متن پیش روی برگردان فایل صوتی است که به همت گروه نگارش آماده و در اختیار شما قرار گرفته است.

مرجع حقوق مهندسی ایران همیار و همراه جامعه مهندسی ایران

موضوع بحث این جلسه ، به مرگ خاموش و حوادث گاز مربوط میشود . در این جلسه پرونده ایی مربوط به ساختمانی که درحال بهره برداری است، بازخوانی خواهد شد؛ البته با چند نکته متمایز . مهندسین ناظر در همه پرونده ها خصوصاً مرگ خاموش ؛ باید حواسشان باشد که امیدی به کارشناس دادگستری و قاضی، برای اثبات بی گناهی شان نداشته باشند .یکی از بدآموزی های جدی که ساخته رسانه ها ، فیلمهای سینمایی ، سریالهای تلوزیونی و بعضی گفتارهای نادرست است این است که بیگناه پای چوبه دار میرود ولی بالای دار نمیرود . این آموزه های غلط ، باعث تصور و تلقی اشتباه شده است ، در حالی که بیگناهان زیادی وجود دارند که محکوم و گناهکارانی هستند که تبرئه شده اند . دلیل محکومیت فرد بیگناه این تلقی و تصور غلط بوده که کارشناس دادگستری و قاضی علم غیب دارد و پی میبرد که او بیگناه است و این یک اشتباه محرز و جدی است . در این پرونده گفتگوهای ناظر و قاضی خواهد آمد تا عبرت دیگران شود و یاد بگیرند که تا دفاع و استدلال و پیگیری قوی نباشد فرد بیگناه تبرئه نمی شود ولو واقعاً هم بیگناه باشد . به قول یک استاد علم حقوق ، پرونده حقوقی یا کیفری مثل یک نوزاد است که باید مراقبت شود . این نوزاد در زمان گرسنگی باید غذا بخورد ، سر وقت بخوابد ، وقتی سرحال بود بازی کند و 24 ساعته تحت مراقبت باشد . نه این که مثل ناظر پرونده ای که بازخوانی میشود آن را رها کند و با فرض بیگناهی آن را پیگیری نکند .

بازخوانی پرونده اول

در سال 1374 در منطقه قلعه حسن خان تهران ( شهر قدس ) ساختمان 3 واحدی شامل همکف پارکینگ و 3 طبقه تک واحدی 70 متری پروانه ساختمانی می گیرد و بعد از اتمام کار در سال 1376 هم  پایان کار . برای این ساختمان کوچک  به  متراژ کل حدود 400 متر مربع ؛ سیستم گرمایش بخاری نفتی در اتاق و پذیرایی و آبگرمکن ایستاده نفتی در آشپزخانه طراحی و احداث شده بود و همه دودکشها دارای  قطر10 سانتیمتر بودند .در آن سالها گاز شهری در آن منطقه وجود نداشت و این ساختمان هم لوله کشی گاز نشده بود . ولی یک یا دو سال بعد از بهره برداری یعنی در سال 1377 یا 1378 توسط مجری ذیصلاح گاز لوله کشی شد و بازرس اداره گاز ، بدون توجه به کوچک بودن دوکش موجود برای آبگرمکن گازی دیواری در آشپزخانه ؛ به  لوله کشی گاز انجام شده  تاییدیه داد و کنتور گاز وصل شد . بخاری گازی ها و آبگرمکن ایستاده گازی  ،به همان دودکشهای 10 سانتیمتری سابق وصل شدند. 

  گاز کشی منطقه قلعه حسن خان  از سال 1375 شروع شد ولی به ساختمان مذکور در سال 1378 انشعاب گاز داده شد . در آن سالها  بازرسان اداره گاز که کارمند اداره بودند از لوله کشی و دودکش ها بازدید میکردند و تاییدیه کنتور میدادند. بی توجهی بازرسها باعث محکومیت های متعدد در دادگاهها برای اداره گاز شد و دیه ها و خسارتهای زیادی پرداختند . بعداً در اوایل دهه 80 اداره گاز با نظام مهندسی ساختمان توافق کردند که مهندسان ناظر گاز از طرف نظام مهندسی معرفی شوند و اداره گاز از این مسئولیت خلاص شود و فقط کنتور بدهد .

• بعد از تایید بازرس بی توجه اداره گاز ؛ که به قطر نامناسب دودکش آبگرمکن توجهی نکرده بود ،ساختمان مذکورگاز دار شد . این ساختمان اساساً ناظر گاز نداشت ،چون در زمان احداث اصلاً گاز شهری در آن منطقه وجود نداشت و امکان گرفتن انشعاب گاز نبود و ضمناً سازمان نظام مهندسی با اداره گاز توافقنامه ای نداشت ،که ناظر گاز معرفی کند . از این آبگرمکنهای گازی در طبقات این ساختمان سالها استفاده شد و اتفاق بدی نیفتاد . تا این که در سال 1389 واحد طبقه دوم آبگرمکن گازی ایستاده را برداشت و آبگرمکن گازی دیواری در آشپزخانه نصب کرد و با یک لوله آکاردئونی غیر استاندارد آن را به دودکش قطر 10 سانتیمتر وصل کرد در حالی که باید دودکش آبگرمکن گازی ایستاده با قطر 15 سانتیمتر باشد . مدتی از این آبگرمکن هم استفاده کردند و اتفاقی نیفتاد تا این که در سال  1393 این لوله آکاردئونی پاره شد ولی صاحب خانه اقدامی درخصوص تعویض  آن نکرد. گاز منواکسید کربن تولید شده حاصل از سوختن گاز، در فضای آشپزخانه پخش می شد و گاهی هم ساکنین سردرد میگرفتند، ولی توجهی به این موضوع نمیکردند و چون هوا از در و پنجره ها در جریان بود مرگ خاموش به وجود نیامد . در زمستان سال 1393 زن خانواده  قابلمه غذا روی اجاق گاز گذاشته بود و بخار تولید میشد . ضمناً  با آب داغ کف آشپزخانه را می شست و بخار از آن برمیخاست و چون آبگرمکن هم کار میکرد منواکسید کربن درفضا پخش میشد .

• درها و پنجره ها به خاطر سرمای زمستان بسته شده بود . ترکیب منواکسید کربن و بخار آب باعث تشکیل اسید کربنیکی شد که تنفس آن 250 برابر مرگبار تر از منواکسید کربن تنها است و موجب اسیدوز ریوی و تنفسی و مرگ سریع و خاموش آن زن شد، بطوری که حتی فرصت نکرد شیر آبگرم را ببندد . این جزئیات در گزارش کارشناس دادگستری نوشته شده و اغلب این گونه مرگها طوری سریع است که متوفی حتی فرصت بستن شیر آب را پیدا نمیکند. چند ساعت بعد ، شوهر این زن که به خانه آمد و در را باز کرد ؛ دید که همسرش در آشپزخانه افتاده و فکر کرد از حال رفته است ؛  اما پس از حضور اورژانس مرگ او تائید شد. طبق معمول ، آتش نشانی و کلانتری و آگاهی هم درسر صحنه حادثه حاضر شدند. شوهر و اولیا دم شکایت کردند و پرونده ای تشکیل شد و به دادسرای کیفری رفت . هیات کارشناسی سه نفره نظریه ای داد که منجر به حکم شد و این افراد مقصر شدند :

   اداره گاز 50 % به خاطر بی توجهی بازرس گاز به دودکش ها، شوهر زن فوت شده 20% به خاطر وجود دودکش آکاردئونی غیر استادندارد و پاره در آبگرمکن ، تک ناظر سازه 10% چون دودکش آبگرمکن نامناسب بود . در حالی که در زمان ساخت این خانه اساساً گاز شهری وجود نداشت و دودکشها برای سیستم گرمایش نفتی بودند نه گازی و این ناظر واقعاً مقصر نبود ، سازنده 10% چون مجری و مباشر اصلی بود. در حالی که او هم خانه را با سیستم گرمایش نفتی ساخته بود نه گازی و واقعاً مقصر نبود .

• کارشناسان دادگستری گفتند قطر دودکش باید 15 سانتیمتر باشد نه 10 سانتیمتر . تک ناظر نباید تاییدیه پایان کار میداد چون مسئول نظارت بر تاسیسات مکانیکی و گاز هم بوده است . کارشناسان توجه نکردند که اساساً در زمان پایان کار در سال 1386 این منطقه گاز شهری نداشت. علیرغم مساعدتهایی که به تک ناظر در دادگاه بدوی و تجدید نظر شد و لایحه دفاع برایش تهیه شد ،ولی لازم بود خودش برای دفاع ،پیگیری و سماجت کند و نسبت به نظریه کارشناسی 3 نفره اعتراض کند، تا پرونده به کارشناسی 5 نفره برود و در آن جلسه کارشناسی  به طور مستدل از او دفاع شود . تک ناظر به اشتباه معتقد بود که چون بیگناه و بی تقصیر است پس کارشناسان دادگستری و قاضی باید خودشان بتوانند بفهمند که او بی گناه است و  معتقد بود که کارشناسها و قاضی میفهمند که ساختمان مذکور قبلاً با سیستم گرمایش نفتی طراحی و ساخته شده بود و دودکشهای موجود مناسب آن سیستم بودند و در زمان پایان کار اصلاً گاز شهری وجود نداشت . او طبق توصیه ای که دریافت کرد با قاضی دادگاه تجدید نظر صحبت کرد که بی گناه است و قاضی هم تلویحاً پذیرفت ولی ناظر اصرار و جدیت نکرد که حتماً در دادگاه تجدید نظر حاضر شود و نظریه کارشناسی را رد کند . قاضی به او گفت که از کارشناسان دعوت میکند بیایند ولی لازم نیست تک ناظر حضور داشته باشد .

   تک ناظر باید اصرار میکرد که حتماً او هم در جلسه دادگاه حاضر شود و در حضور قاضی و کارشناسان دلایلش را بگوید . از آنجا که معمولاً قاضی دادگاه در صدور حکم به نظریات کارشناسی توجه میکند اینجا هم به نظریه آنها حکم کرد . اشتباه کارشناسها این بود که توجه نکردند که دودکشهای قطر10 سانتیمتر این ساختمان ، در زمان احداث برای سیستم گرمایش نفتی ساخته شده و مناسب بود و آن موقع اصلاً گاز وجود نداشت که دودکش مناسب آبگرمکن گازی بسازند . این کارشناسهای بی توجهً فقط اکتفا کردند به این که قطر دودکش طبق مقرات ملی ساختمان برای آبگرمکن گازی دیواری باید 15 سانتیمتر باشد نه 10 سانتیمتر . اگر تک ناظر اصرار میکرد که در دادگاه تجدید نظر حاضر باشد شاید حکم تغییر میکرد . اقلاً میتوانست درخواست کارشناسی 5 نفره بدهد که نداد . در زمان نفتی بودن سیستم گرمایش کسی در آن ساختمان فوت نکرد . بالاخره تک ناظر حکم قطعی مبنی بر 10% دیه زن متوفی را گرفت در سال 1395 حکم قطعی و اجرا شد ولی باز هم نمیپذیرفت که باید بیشتر پیگیری و استدلال و دفاع میکرد و باز هم تاکید داشت کارشناس و قاضی باید خودشان میفهمیدند .

اگر استدلال ارزش نداشت ؛علم حقوق به وجود نمی آمد .  فلسفه حضور وکیل برای همین مواقع است . اگر قاضی و کارشناس دادگستری علم غیب داشتند بیگناه و مقصر را تشخیص میدادند در حالی که طرفین دعوا باید برای قاضی استدلال و تحصیل و اقامه دلیل کنند و نظر قاضی را به سمت حق و درستی بکشانند . بارها دیده شده که وقتی وکیل یک طرف دعوا ، استدلال و اقامه دلیل کرده، نظر قاضی را جلب کرده و وقتی وکیل طرف دیگر اقامه دلیل کرده نظر قاضی عوض شده و متوجه او شده است . این تغییر نظر قاضی گاهی چندین بار تکرار شده است . این قاعده است و ضعف قاضی نیست . ذهنیت خیلی ها در مورد قاضی اشتباه است که او را عالم به غیب میدانند . صحنه دادگاه مثل تشک مسابقه کشتی است و هریک از طرفین فن میزنند و امتیاز میگیرند . هر که امتیازش بیشتر باشد حق با او میشود . لذا باید با یک وکیل و مشاور قوی به دادگاه رفت . ناظر باید با سماجت به قاضی و کارشناسان میگفت که دودکشهای قطر 10 سانتیمتر این ساختمان در زمان احداث برای سیستم گرمایش نفتی ساخته شده و مناسب بوده و اصلا گاز وجود نداشت و بازرس اداره گاز مقصر است نه او و نه سازنده .

بازخوانی پرونده دوم حادثه انفجار

  برای تست نشتی لوله کشی گاز ، شیرها را با درپوش میبندند و فشار سنج نصب میکنند و  آن را با هوای فشرده 10 پوند فشار به وسیله کمپرسور یا تلمبه 24 ساعت تحت فشار میگذارند که در این مدت نباید افت فشار داشته باشد .

   در سال 1389 در نیاوران تهران خیابان گل سنگ یک ساختمان 16 واحدی شامل دو طبقه زیرزمین و همکف و 8 طبقه دو واحدی  جواز ساخت میگیرد و در سال 1392 در مرحله پایان نازک کاری بوده و ساختمان لوله کشی گازمیشود. مجری گاز خودش در محل کار ساختمان حاضر نمیشد و شاگرد و کارگرش را میفرستاد  و مانند خیلی از مجریان گاز آموزش دیده و پروانه کار گرفته بود ولی به خاطر مشغله  کاری زیاد ، اغلب دیگران را برای کارهای اجرایی میفرستاد . روز اتمام کار خواستند لوله ها را تست کنند ولی این شاگرد و کارگرش کمپرسور هوا و تلمبه برای پر کردن لوله ها از هوا نداشتند و میخواستند چند روز بعد بیایند تست کنند . سازنده اصرار کرد که خیلی عجله دارد و باید پایان کار بگیرد و خواست هر طوری هست همان روز تست کنند . این دو نفر هم نادانی کردند و  خواستند  با کپسول بزرگ هوا؛ که 80% اکسیژن و 20 % نیتروژن دارد و در مجاورت روغن و گریس و گازوئیل حتی روی دیوار هم  منفجر میشود و مانند بمب مخرب است؛تست کنند بنابراین کپسول هوا را در پایین ترین قسمت لوله کشی در موتورخانه زیر زمین وصل کردند.

• سازنده همراه با شاگرد مجری و یک کارگر کار تست را شروع کردند و غافل از این که درداخل لوله، روغن و زوائد و ناخالصی وجود دارد، به تایید شاهدان تنها بعد از چند دقیقه، انفجار کپسول اکسیژن رخ داد ، این 3 نفرکشته شدند ، سقف و دیوارها خراب شد ، آتش سوزی اتفاق افتاد بطوری که آتش نشانها فکر کردند ماده منفجره عمل کرده است ، ترکشهای زیادی به اطراف پرت شده بود ، موج انفجار شیشه های همسایه ها را خرد کرد ، یک کارگر در نزدیک محل انفجار به طرز شدیدی موجی شد و بعد از مدتها بستری بودن در بیمارستان؛ اعصاب و روانش از کار افتاد و 5/1 دیه گرفت و چند نفر دیگر هم موجی شدند اما با شدت کمتر .

    با نظریه کارشناسان دادگستری و حکم دادگاه مقصرین ذیل مجموعاً به 5 تا 6 دیه محکوم شدند :  ناظر گاز 20% تقصیرگرفت ، چون موقع تست حاضر نبود و نظارت مستمر نداشت و به جای هوای فشرده از کپسول اکسیژن استفاده کردند . مجری گاز 30% تقصیر گرفت چون در محل کارش حاضر نبود و کار را به دیگران سپرده بود . شاگرد لوله کش و کارگرش که فوت شدند 20% تقصیر داشتند به خاطر بی احتیاطی . سازنده متوفی 30% تقصیر داشت چون مباشر و دستور دهنده این کار غلط بود .

درسهای که میشود از این حادثه ناگوار گرفت این است که ، مجری گاز و ناظر گاز،کار را هرگز رها نکنند و نظارت مستمر داشته باشند . این توجیه که حق الزحمه نظارت گاز کم است و چند سال است تعرفه افزایش نیافته برای قاضی قابل قبول نیست که ناظر را تبرئه کند . کپسول اکسیژن وسیله ای بسیار خطرناک است که محل نگهداری آن باید دور از روغن و گازوئیل و مواد مشتعل شونده باشد .شلنگ آن سوراخ یا روغنی نباشد و سرپیک آن هم نباید چرب باشد .

بازخوانی پرونده سوم مرگ ناشی از دود موجود در پارکینگ

   در سال 1386 در شمال غرب تهران ساختمان 20 واحدی شامل 3 طبقه زیر زمین پارکینگ و همکف لابی و تجاری و طبقات بالا شامل مسکونی و اداری ، پایان کار گرفت و حادثه در تابستان 1396 در پارکینگ منفی 3 برای پیرمردی که ناراحتی قلبی و تنفسی داشت اتفاق افتاد . در مدتی که جلوی درب آسانسور منتظر ماند تا آسانسور از طبقه 12 بیاید دچار گرفتگی تنفسی ناشی از دودهای جمع شده در پارکینگ شد . در این پارکینگ مفر خروج دود و اگزوزفن  وجود نداشت . وقتی درب شیشه ای ضد دود برای راه پله نصب میشود باید حتماً پارکینگ هم اگزوز فن داشته باشد چون راه پله قبلاً نقش یک دودکش بزرگ برای پارکینگ را داشته که الان مسدود شده و دود مفری ندارد . طراح مکانیک و ناظر مکانیک باًید به این مهم توجه کنند .

• این حادثه جدید بود . در سالهای قبل که پارکینگهای طبقات حتی در 5- و 6- و 7- بودند دود کسی را نمیکشت چون راه پله آنها با درب شیشه ای ضد دود مسدود نشده نبود و مثل دودکش عمل میکرد . از وقتی این دربها الزامی شد باید اگزوز فن هم الزامی میشد تا پارکینگ از دود کشنده تترا اتیل سرب تخلیه شود . طراح و ناظر اغلب به این الزام توجه نمیکنند .

   پیرمرد متوفی حدود 45 دقیقه بعد از فوتش در پارکینگ افتاده بود تا این که یک نفر او را دید و با آسانسور به بالا آورد و اورژانس آمد و او را به بیمارستان بردند و فوت او را به علت آلودگی تترا اتیل سرب اعلام کردند . بستگانش آمدند و اولیای دم در دادسرای کیفری شکایتی طرح کردند که در جریان است . کارشناس دادگستری از ساختمان بازدید کرده است . احتمالاً تک ناظر تقصیر میگیرد چون نقش ناظر مکانیک را هم داشته است . اگر ساختمان نقشه تاسیسات  مکانیکی داشته باشد و اشتباه یا ناقص باشد طراح مکانیک هم مقصر میشود و اگر نقشه نداشته باشد تک ناظر، درصد تقصیر طراح و ناظر مکانیک را خواهد گرفت . احتمال تقصیر ناظر گاز خیلی کم است چون اصلاً این کار به او ربطی ندارد.اگر هم احضار شود باید به خوبی از خودش دفاع کند .

   درسهای این پرونده : ناظر مکانیک و هماهنگ کننده باید به سازنده دستور کار کتبی بدهند که از طراح بخواهد در نقشه های ساختمان در پارکینگهای زیر زمین حتماً سیستم تهویه و داکت و دریچه و اگزوز فن بگذارند و بعد نظارت کنند که حتماً این سیستم اجرا شود . در تهران در تونل توحید و رسالت هم وقتی ترافیک سنگین میشود غلظت دود حس میشود و سیستم تهویه همیشه کار میکند .