شرح آنکه مهندس متعهد به نتیجه است و پزشک متعهد به وسیله ، شرح قضاوت مهندسی با بازخوانی یک پرونده واقعی در مرگ خاموش

 

متن پیش روی برگردان فایل صوتی است که به همت گروه نگارش آماده و در اختیار شما قرار گرفته است.

مرجع حقوق مهندسی ایران همیار و همراه جامعه مهندسی ایران

این جلسه هم ادامه بحث مرگ خاموش است و بحثی بسیار پیچیده و سنگین و که با پیچ مرگبارهمراه است . کسانی که از این پیج به سلامت رد شوند و مطالب و منظور بحث را بفهمند و البته  که بخواهند، بفهمند و در فهمیدن مقاومت و لج بازی نکنند؛ به رستگاری و نیکبختی در حقوق مهندسی دست می یابند و اگر نفهمند و همچنان تا آخر عمر در فضای قانون محوری و civil law ( سیویل لا ) و توهم گرایی در قانون و قانون خوانی و حفظ کردن قانون بمانند نمیتوانند در محاکم قضایی کاری از پیش ببرند . چون آموزه هایی که به اشتباه به آنها یاد داده شده به سختی از ذهنشان پاک میشود .

این مبحث قبلاً به اصرار و سئوالات اعضای کانال در جلسات  ده 10 و سی و یک 31 و در توضیح و تشریح این مطلب که  مهندس متعهد به نتیجه است  اجمالاً گفته شد . در جلسه سی و یک  31 پرونده حادثه ای نیز بازخوانی شد  .

این جلسه همان موعد اصلی طرح بحث تونل وحشت با پیچ مرگبار حقوق مهندسی است و تشریح کامل این که مهندس متعهد به نتیجه است و پزشک متعهد به وسیله .

• در علم حقوق یک سری قواعد جهانی هست که در همه کشورها یکسان است اما به اقتضای تاریخ ، جغرافیا ، اقلیم ، فرهنگ ، مذهب و … در مجالس قانونگذاری هر کشور به صورت قوانین مدنی، مختص همان کشور در می آید . مثلاً این قاعده که حق مالکیت محترم است در همه کشورها با هر فرهنگ و سیستم سیاسی حتی کمونیستی جاری است . حتی اگر هنوز جزیره آدمخوارها وجود داشته باشد اگر یک نفر یک جنازه را بخواهد برای خودش ببرد و بخورد و کسی بخواهد تعرض کند صاحب جنازه میگوید این جنازه برای من است و ادعای مالکیت جنازه را میکند و دیگران میپذیرند که مالکیتش را باید محترم بشمارند . این قاعده در وحشی ترین تمدنها هم حاکم است .

قاعده احترام به حق مالکیت در مجلس قانونگذاری هر کشوری تبدیل به قانون آن کشور میشود و قواعد فقهی و قانونی مخصوص به خودش را در آنجا دارد . مثلاً در ایران و فرانسه هم این قاعده حاکم است ولی  با تفاوتهایی مخصوص هر کشور .

قاعده دیگر این است که پزشک متعهد به وسیله است و مهندس متعهد به نتیجه .

مرحوم دکتر کاتوزیان از اساتید پیشکسوت علم حقوق در شرح قانون مدنی به تفصیل به این موضوع پرداخته است که چرا پزشک متعهد به وسیله است و مهندس متعهد به نتیجه.در این خصوص هم پژوهشهای فراوانی صورت گرفته و مفصلاً شرح داده میشود که این قاعده قدیمی، ریشه در قواعد عقلی دارد . در داستان سینوهه، پزشک مخصوص دربار فرعون مصر باستان، وقتی که معشوقه پسر فرعون بیمار شد و  پسر فرعون، سینوهه را تهدید کرد که اگر این مریض مداوا نشود کشته خواهی شد؛!!سینوهه جواب داد که من متعهد به وسیله ام نه متعهد به نتیجه . هر کاری بتوانم برای مداوا انجام میدهم و بیش از آن اختیار و مسئولیتی ندارم . امروزه هم پزشکها برای کم کردن بار مسئولیتشان در جراحی ها و معالجاتشان، همین را میگویند که هوالشافی . درست است که خدا شفا دهنده است اما پزشک هم متعهد به استفاده درست از وسیله است و اگر از وسایلش درست استفاده نکند باید در دادسرای جرایم پزشکی جواب بدهد . انجمن حقوق پزشکی یک کانال تلگرامی دارد و پرونده های پزشکی را به صورت نوشتاری در آن بررسی میکنند و درآنجا هم تاکید شده که پزشک متعهد به وسیله است.

بازخوانی پرونده اول درخصوص مرگ در اثر تجویز اشتباه پزشک زنان

• طرح این پرونده به کمک یک پزشک وکیل از انجمن حقوق پزشکی انجام شد . در زمستان سال 1395 یک پزشک رزیدنت سال آخر تخصص زنان، که شوهرش هم یک مهندس عمران بود، پرونده اش را مطرح کرد که در یکی از زایمانهای طبیعی تحت نظر او ، یک نوزاد پس از تولدش به رنگ سیاه و مرده متولد شد و ظاهراً در شکم مادر خفه شده بود . والدین بچه از تیم پزشکی و مسئولان بیمارستان به علت عدم مهارت پزشکی ، در دادسرای جرایم پزشکی شکایت کردند .
• در کارشناسی پزشکی قانونی  هیات یک نفره و سه نفره ، این افراد مقصر اعلام شدند : پزشک رزیدنت زنان20% به علت تجویز اشتباه قرص فشار به زن زائو که موجب خفه شدن نوزاد در شکم مادر شد ، استاد این پزشک 30 % به علت عدم حضور در زمان زایمان و عدم انجام وظیفه استادی ،  رئیس بیمارستان 15%.

در هیات کارشناسی از پزشک پرسیدند فشار قبل زایمان چقدر بود ؟ گفت خیلی کم بود و قرص فشار دادم که فشارش بالا رود که بتواند زایمان کند . فشار به 18 رسید و در اثر آن نوزاد خفه شد . پزشکی قانونی این تجویز را در آن شرایط درست ندانست و پزشک محکوم شد . مستندات کارشناس پزشکی قانونی همان برگ شرح حال بیمار و مهر و امضای دکتر بود که معمولاً بالای تخت بیمار آویزان است . پزشک استاد هم که موقع زایمان حضور نداشت، مقصراعلام شد . رئیس بیمارستان هم به خاطر مسئولیتش تقصیرگرفت. جالب این که هیچ کدام اینها بیمه مسئولیت پزشکی نداشتند .

در حادثه دیگری یک پزشک جراح یک باند را در بدن بیمار جا گذاشته بود و شکمش عفونت کرد و فوت نمود . پزشک محکوم به پرداخت دیه شد. پزشک متعهد به استفاده درست از دارو و وسایل است و گرنه باید تاوان پس بدهد . این شایعه هست که دادسرای جرایم پزشکی با پزشکان متخلف مدارا میکند .

تعهد به استفاده درست پزشک از وسیله و دارو قدمت طولانی دارد . یکی داستان سینوهه در مصر بود و دیگری داستان ابن سینا در دربار آل زیار . بو علی سینا وقتی برای معالجه پسر حاکم بر بالینش حاضر شد پسر دیگر حاکم ، ابن سینا را تهدید کرد که اگر مداوایش نکنی کشته میشوی . ابن سینا هم پاسخ داد که با این تهدید اساساً دیگر معالجه نمیکنم چون متعهد به نتیجه نیستم و به اندازه علم و توان خودم میتوانم اقدام کنم نه بیشتر .این تعهد محدود ، یک قاعده عقلی است و تبدیل به قانون شده است . درایالات متحده و کشورهای اروپایی هم همینطور است .

در مورد تعهد مهندس به نتیجه؛ در جلسه ده 10 صحبت شد .

سنگ نوشته ای به خط میخی وجود داردکه توسط باستان شناسی به نام نورمن به زبان انگلیسی ترجمه و سپس به زبان فارسی برگردانده شده است که مربوط به 4000 سال پیش در زمان پادشاهی حمورابی عادل در بابل ( بغداد کنونی ) در تنها تمدن آن زمان یعنی بین النهرین (بین نیل و فرات)که اشاره کوتاهی به تعهد مهندس و معمار به نتیجه دارد .

این نوشته  1500 سال قبل از پادشاهی کوروش کبیر و منشور حقوق بشر اوست.

حمورابی اینچنین دستور داده بود که :

• اگر معماری خانه ای بسازد و خراب شود؛ معمار باید به هزینه خودش، دوباره آن را بسازد ( و احتمالا اجرت المثل اجاره را هم بدهد )
• اگر معماری خانه ای بسازد و خراب شود؛ و صاحب خانه بمیرد، باید به هزینه معمار، دوباره آن را بسازند و خود معمار را بکشند
• اگر معماری خانه ای بسازد و خراب شود؛ و فرزند مالک بمیرد، باید به هزینه معمار، دوباره آن را بسازند و فرزند معمار را بکشند
• اگر معماری خانه ای بسازد و خراب شود؛ و غلام مالک بمیرد، باید به هزینه معمار، دوباره آن را بسازند و یک غلام مشابه برایش بخرند
• اگر معماری طویله ای بسازد و خراب شود؛ و احشام مالک بمیرند، باید به هزینه معمار، دوباره آن را بسازند و احشام مشابه برایش بخرند

اصلا راجع به محاسبات و متریال و استاندارد و …  چیزی  گفته نشده است و فقط گفته که معمار یا مهندس متعهد به نتیجه است . قدیمی تر از سند حمورابی سندی نداریم که ثابت کند این قاعدۀ تعهد مهندس؛ چقدر قدمت دارد . بعضی هنوز هم به این راحتی باور نمیکنند که مهندس متعهد به نتیجه است و بحثهای خسته کننده و بی حاصل در تشکیک به این تعهد میکنند . این افراد فقط وقتی به این موضوع باور پیدا میکنند که کارشان به دادگاه بکشد و محکومیت بگیرند وگرنه با بحث و استدلال و بازخوانی پرونده چیزی را نمیفهمند .

• پزشک متعهد به نتیجه نیست به همین خاطر وقتی میخواهد عمل جراحی کند از بیمار و بستگانش تعهد میگیرد که در صورت فوت و … هیچ شکایت و مسئولیتی متوجه پزشک و بیمارستان نیست . البته اگر ثابت شود که بیمارستان یا پزشک کم کاری کرده یا داروی اشتباه داده یا از وسایل در دسترسشان درست استفاده نکرده اند، حق شکایت برای بیمار محفوظ است . این تعهدات اضافی گرفتن از بیمار و … وجاهت قانونی ندارد و تعهدات اینجوری را چه بگیرند و چه نگیرند در هر حال تعهد پزشک و بیمارستان به استفاده صحیح از وسایل و دارو و … برقرار است .

 اما در مورد مهندس این گونه است که مهندس باید قبل از شروع کار طراحی ، اجراو نظارت تعهد بدهد؛ نه این که تعهد بگیرد. و باید برگ سبز تعهد خود را در دفترخانه مهر و امضا کند، که در موردکاری که انجام میدهد، متعهد به نتیجه است . ممکن است اینگونه تلقی شود که این کار اجحاف در حق مهندس است ، ولی اینطور نیست و کسی که رشته مهندسی را از زمان دبیرستان انتخاب میکند باید این چیزها را بداند.هرچندمتاسفانه افرادی در سطح استادی دانشگاه یا داشتن 10 سال تجربه مهندسی هم هستند که این مطالب را نمیدانند . افرادی در جامعه هستند که مخالف اطلاع رسانی در زمینه حقوق مهندسی اند و به انجمن حقوق مهندسی هم فشار می آورند و مخالفت میکنند که این اطلاعات منتشر نشود . خوشبختانه سیستم قضایی کشور به این قاعده و قانونِ ؛ تعهد مهندس به نتیجه؛ به درستی عمل میکند. اگرچه خیلی ها درک درستی از این قاعده ندارند . اگر پرونده های حوادث مرتبط با کارهای مهندسی دقیق مطالعه و انترپوله شود، آنگاه قضایا به خوبی فهمیده میشود که حقوق مهندسی یک تصویر هارمونیک و رفتار قابل درک دارد و معلوم میشود که به مهندس اجحاف نشده و تعهد مهندس به نتیجه یک قاعده عقلی جهانی است و بدیهی است که مهندس باید تعهد بدهد که به نتیجه کارش؛ متعهد است و پزشک باید تعهد بگیرد که متعهد به نتیجه نیست و فقط متعهد به وسیله است .

یک طراح پل و محاسب سازه باید پل را طوری طراحی کند که بیش از مقدار رواداری اش تغییر شکل ندهد و اگر پل قابل بهره برداری نباشد باید تاوان بدهد چون مطالعات و شناسایی هایش را باید کامل میکرد . این اشکال به این رویه نادرست در بسیاری از دانشگاهها هم مرتبط است که نمره آسان به دانشجو میدهند و مثل اساتید نسل قدیم سختگیر نیستند که به صحیح بودن جواب مساله تاکید داشتند و  اول جواب را می دیدند و اگر درست بود بعد به راه حل هم نگاه می کردند و نمره می دادند .

• به عنوان مثال در سال 1368 در دانشگاه خواجه نصیر طوسی در تهران، در امتحان درس تحلیل سازه 1 با استادی جناب مهندس مجید بدیعی ( حفظه ا… تعالی ) به سئوال 5 نمره ای  یک تحلیل قاب ،که راه حل دانشجو صحیح بود و جواب آن غلط ؛ هیچ نمره ای ، حتی 0.25 هم داده نشد. چون ایشان معتقد بودند جواب همه قسمتهای تحلیل قاب باید درست باشد نه فقط جواب یک قسمت. همچنین توجه شود که راه حل صحیح به تنهایی نمره ای ندارد .

مرحوم دکتر قالیبافیان هم دغدغه اش این بود که وقتی یک مهندس پلی را طراحی میکند نباید این پل به هیچ وجه تغییر شکل بدهد . متاسفانه امروزه در برخی دانشگاهها به راه حل نمره میدهند و اداره آموزش یک دانشگاه به اساتید اعتراض کرده بود که چرا به راه حل سئوالات نمره نمیدهید ؛ این دانشجویان پول پرداخت میکنند.

نتیجه نمره دادن به راه حل و توجه نکردن به اهمیت جواب مساله؛ این است که سالانه حدود 1500 محکومیت در پرونده های کارهای اشتباه مهندسین در دادگاه ها ثبت میشود . دانشجو باید به جواب مساله متمرکز و حساس شود نه این که به راه حل عادت داده شود . باید با این سختگیری ها جلوی تغییر شکل پل و سازه و سایر اشکالات مهندسان برق و مکانیک و معماری در آینده گرفته شود.

شنیده شده که در دوران رضاخان ؛ بعداز ساختن پل معروف ورسک در راه آهن شمال،توسط آلمانی ها؛و با طراحی اتریشی ها؛ زمانی که اولین قطار قرار بود از روی پل عبور کند رضاخان دستور داد همه مهندسان طراح و مجری و ناظر به همراه خانواده هایشان زیر پل قرار بگیرند که اگر اتفاقی افتاد اول برای آنها بیفتد . به این ترتیب خواست بفهماند که مهندس متعهد به نتیجه است . البته سختگیری و متعهد کردن مهندس به این شکل ، غیر لازم و غیر اخلاقی است ولی اصل این کار که مهندس، موظف و مکلف شود تا کارش را درست انجام دهد کار درستی است . این مطلب را آدم کم سوادی مثل رضا خان هم متوجه بود و البته این بحث سابقه ای تاریخی و قدیمی تا حمورابی در 4000 سال پیش دارد .

• وکلا هم مثل پزشکها متعهد به وسیله اند نه نتیجه . وکیل تعهد نمیدهد که در دادگاه پیروز شود یا متهم را تبرئه کند . وکیل در قراردادش با موکل مینویسد که نتیجه را تضمین نمیکند و در حد توان برای احقاق حقوق موکل تلاش میکند . فقط مهندس متعهد به نتیجه است .

بازخوانی پرونده دوم در خصوص مرگ خاموش سه مرد

سال 1384 در شمال غرب تهران منطقه جنت آباد، ساختمان 4 واحدی(4 طبقه + همکف)جوازساخت ودر سال 1387 پایان کار میگیرد. همه طبقات هم تیپ و هر واحد 95 متر بود که شامل یک اتاق 14 متری؛ یک اتاق 9 متری ؛ هال و آشپزخانه اوپن و این ساختمان تک ناظر مهندس عمران داشت .در آن سالها ساختمانها نقشه تاسیات برقی و مکانیکی نداشتند و فقط نقشه معماری و سازه در شهرداری ثبت میشد . ثبت نقشه های کامل چهار رشته و چهار ناظر از سال 1390شروع شد و در سال 1386 فقط در برخی مناطق شهرداری نقشه برق و مکانیک ثبت میشد .ساختمان مذکور نیز نقشه تاسیسات مکانیکی نداشت .در سال 1386 موقع سفت کاری ، سازنده از ناظر گاز درخواست بازدید کرد . مالک در مورد تصمیمش برای سیستم گرمایش به ناظر گاز توضیح داد که شامل یک بخاری در هر یک از اتاق ها و یک بخاری در هال و آبگرمکن دیواری و اجاق گاز در آشپزخانه بود یعنی مجموعاً 5 تا شیر گاز و 4 تا دودکش .

• ناظر گاز با نصب بخاری گازی در اتاق 9 متری مخالفت کرد چون اتاق کمتر از 12 متر ، انباری محسوب میشود و لوله کشی گاز و ساخت دودکش در انباری ممنوع است . اصرار سازنده بی فایده بود و ناظر حاضر به تخلف از مقررات نشد . سازنده هم در اتاق 9 متری نه لوله کشی کرد نه دودکش گذاشت . ناظر بعد از بازدیدها و کنترل صحت کار تاییدیه داد و کنتور گاز وصل شد . بعد هم مهندس تک ناظر تاییدیه پایان کار داد و این ساختمان پایان کار و سندهای تفکیکی خود راگرفت . سازنده این واحدها را در سال 1377 و1378 فروخت و ساکنان خانه ها شروع به بهره برداری کردند . ساکنان واحدها وقتی دیدند اتاق های 9 متری واحدها گاز ندارد متفقاً تصمیم به گاز کشی برای این اتاقها گرفتند و به کمک یک لوله کش گاز برای این اتاقها از آشپزخانه لوله گازکشیدند و دودکش بخاری را نیز از پنجره این اتاق که مشرف به کوچه بود به بیرون دادند و کلاهک H گذاشتند و سپس بخاری ها را نصب و روشن کردند و در زمستان سالهای 1388 و1389 و1390 اتفاق بدی نیفتاد .

• واحد طبقه دوم در بهار 1391 فروخته شد و خانواده جدید الورود، شامل والدین جوان و دختر 4 ساله شان ساکن شدند . مرد خانواده قبل از اثاث کشی این خانه را مجدداً نقاشی کرد و برای زیبا سازی ساختمانش دودکش خارج شده از پنجره را حذف کرد و به جای آن سوراخی روی دیوار کنار پنجره اتاق ایجاد کرد و سنگ نمای ساختمان را هم به کمک یک سنگ کار، شیار شیار کرد و دریچه ای شبیه به دریچه تبادل هوا تعبیه کرد . اما در حرکتی ناشیانه و احمقانه یک دریچه دودکش بخاری روی دیوار اتاق گذاشت و دودکش بخاری را به این دریچه وصل کرد در حالی که شیارهای روی سنگ نما، اصلاً قابلیت عبور دود را ندارند .

 نتیجه کار یک آدم ناشی و نابلد با نتیجه کار یک قاتل و جانی و خائن فرقی ندارد گرچه نیتهایشان فرق دارد .

خانواده جدید در این خانه مستقر شدند و این اتاق 9 متری را به کودکشان اختصاص دادند.اما این بچه اغلب پیش والدین میخوابید و اتفاقی برایش نیفتاد . تا این که در زمستان سال 1391 میهمانهایی از شهرستان به این خانه آمدند شامل مرد 50 ساله و همسرش و پسر 20 ساله و پسر 18 ساله و دختر 12 ساله ایشان . طبق گزارش کلانتری ساعت 20.30 به منزل میزبان رسیدند و ساعت 22 بخاری را از انباری آوردند و نصب کردند و ساعت 23 مرد میهمان و دو پسرش که خسته بودند زودتر از دیگران در اتاق 9  متری خوابیدند و دچار مرگ خاموش شده و دیگر برنخاستند . مادر و دختر در هال خوابیدند و خانواده صاحب خانه هم در اتاق خواب دیگر که 14 متری بود .

• صبح روز بعد حدود ساعت 9 ، زن میهمان در اتاق را باز کرد و دید شوهر و پسرانش بیدار نمیشوند . فریاد میزند و پنجره ها را بازمیکنند تا هوا بیاید چون حدس زدند که چه اتفاقی افتاده است. با حضور اورژانس فوت این سه نفر تائید می شود. جنازه ها برای کشف علت مرگ به پزشکی قانونی رفته و اعلام شد علت مرگ اسیدوز ریوی و بالا بودن غلظت منواکسید کربن در خون متوفیان است . آتش نشانی اعلام کرد که این اتاق دودکش مناسب نداشته و شیار سنگها اصلاً مناسب دودکش نیست . ضمناً این اتاق اساساً دریچه تهویه هوا هم نداشت و مزید بر اشکالات دیگر شد . شاید اگر دریچه تبادل هوای آزاد داشت فرجی حاصل می شد .

کار به شکایت بازماندگان متوفی ها از صاحب خانه کشید علیرغم این که فامیل بودند . زن عزادار میگفت بیوه شدم و دو تا جوان هم از دست دادم و حالا با این دختر 12 ساله تا آخر عمر چه کنم . این زن در حضور بازپرس گفت حاضر بودم با شوهر و بچه هایم در خیابان بخوابم و از سرما و سینه پهلو بمیرم ولی شوهر و پسرانم نمیرند . اما به این خانه ناایمن آمدم و شوهر و پسرانم را از دست دادم . قاضی بازپرس اشک در چشمانش جمع شده و احساساتی میشود . در این مواقع که قاضی احساسی شود خیلی جدی و سرسخت و پیگیر میشود و گفت که تاوان خون عزیزانت را از هر که باشد میستانم و ستاند . این تجربه عبرتی شد برای سازنده و ناظرها و بهره بردار ناشی. پرونده در دادسرای کیفری تشکیل شد و بعداز کارشناسی یک نفره و سه نفره و احضار متهمان؛ این درصد تقصیرها متوجه این افراد شد : مرد صاحبخانه 30 % ، سازنده آپارتمان 25 %، ناظر گاز 15 %، مجری گاز 20 %، تک ناظر مهندس عمران 10 %. دیه سه نفر مرد در ماه حرام چیزی حدود 900 میلیون تومان در سال 1396 است .

نظریه کارشناسی در دادگاه بدوی و تجدید نظر منجر به حکم شد . شرح دلایل محکومیتها چنین است :

• قاضی از رییس هیات کارشناسی برای دفاع و توضیح نظریه و پاسخ به نقد متهمان به نظریه در جلسه دادگاه دعوت کرد . کارشناسان در جلسه ای قبل از دادگاه توضیحات مفصل به بازپرس داده بودند .

قاضی از سازنده پرسید چرا برای گرمایش اتاق فکری نکردی ؟ چرا لوله گاز و دودکش و … نگذاشتی که اینها از شیشه اتاق خواب دودکش را رد نکنند و بعد هم سنگ نما را شیار شیار نکنند ؟ چرا از روز اول فکری نکردی ؟ سازنده گفت من بی تقصیرم چون میخواستم این کارها را بکنم ولی ناظر گاز گفت خلاف مقررات است و مانع شد . اگر این کار را نمیکردم تاییدیه نمیداد و ناچار شدم حرف او را گوش کنم .

قاضی از ناظر گاز پرسید چرا سیستم گرمایش مناسب پیش بینی نکردی که اینها خودسرانه کار نکنند ؟ ناظر گاز گفت طبق بند مشخصی از مقررات ملی ساختمان ، اتاق با مساحت کمتر از 12 متر مربع اتاق خواب نیست و انباری محسوب میشود و لوله کشی گاز و احداث دودکش برای انباری ممنوع است . من به قانون عمل کردم . سازنده باید اتاق خواب بزرگ می ساخت . قاضی کتاب مقررات ملی ساختمان مبحث گاز را از ناظر گرفت و روی مبل کنارش انداخت و از او پرسید در خانه ای که زندگی میکنی اتاق خوابها چند متری است؟ ناظر گفت 13 متر و 7 متر  .

قاضی پرسید اتاق 7 متری را انباری کردی ؟ ناظر گفت : نه اتاق بچه است . قاضی گفت پس دیگر حرف نزن . بعد پرسید وقتی تاییدیه دادی آیا اداره گاز هم کنترل کرد یا صرفاً با تایید شما کنتور دادند ؟ ناظر گازگفت قاعدتاً بازدید نمیکنند و کنتور میدهند . قاضی گفت پس تو ناظر گاز اختیار تام و مطلق داشتی . ناظر گفت من به قانون عمل کردم اگر مشکلی هست به قانون مربوط است . قاضی گفت من کاری به مقررات ملی ندارم . من به نتیجه کارتان کار دارم .

• قاضی به ناظر گفت باید فکری برای گرمایش اتاق میکردی و کارشناس دادگستری هم تایید کرد . مثلا اسپیلت یا بخاری برقی را الزام میکردی . اگر هم بخاری گازی میگذاشتند باید دودکش و دریچه تبادل هوای آزاد را الزام میکردی . ناظر گفت اگر بخاری گازی و دودکش میگذاشتم کارم تخلف بود . اگر باز هم اتفاق منجر به مرگ می افتاد چه میکردم ؟ قاضی گفت باز هم مقصر بودی چون متعهد به نتیجه هستی . اگر کسی در واحد تحت نظارت تو بمیرد تو مقصر هستی و این به هر ترتیبی که باشد مهم نیست .

به این میگویند پیچ مرگبار حقوق مهندسی وسط تونل وحشت پنج . اگر کسی نکات این پیچ مرگبار را نفهمد به مرگ جاهلی مرده و اگر بفهمد، زهی سعادت و رستگاری . باید این کلمات و مفاهیم سخت را هر طور هست فهمید .

ناظر گاز به قاضی گفت نمیفهمم چه میگویید .

قاضی گفت کاری ندارم مقررات چه میگوید و چه کردی .

نمیتوانم بگویم چه باید بکنی .

باید قضاوت مهندسی میکردی و این خانه هر طور بود ایمن می شد همین .

یک مثال قضاوت مهندسی در این موضوع :

یک واحد مسکونی با مساحت 200 متری هست که 4 اتاق خواب 15 متری دارد و یک اتاق 8 متری . بدیهی است که در این خانه بزرگ ، اتاق 8 متری انباری است نه اتاق خواب . چون 4 اتاق خواب بزرگ دارد . اما در یک واحد مسکونی 90 متری دوخوابه که یک اتاق 6 متری دارد این اتاق قطعاً اتاق خواب است و باید حتماً سیستم گرمایش داشته باشد مثل اسپیلت و بخاری برقی یا رادیاتور و پکیج . اگر هم میخواهد بر خلاف مقررات یک بخاری گازی بگذارد باید دودکش و دریچه تامین هوای آزاد بگذارد . هر چه هست باید گرمایش آن تعیین تکلیف شود . ناظر گاز باید در مورد اصلاح نقشه های تاسیات مکانیکی اشتباه در ساختمان هم دستور لازم بدهد و پیگیری کند. باید حواسش جمع باشد خصوصاً در مورد تمهیدات الزامی بخاری گازی .در یک مورد سازنده یک آپارتمان 10 واحدی با واحدهای 50 متری که اتاق 5 متری داشت ملزم شد که سیستم گرمایش را از بخاری گازی به پکیج تغییر دهد و نقشه های تاسیسات مکانیکی را عوض کند .

قاضی معتقد است نظر ناظر گاز ، اولی و اقوی بر قانون و مقررات است و این نظر و قضاوت مهندسی باید نتیجه اش این باشد که ساکنان خانه نمیرند . مثل پلیسی که وقتی خودرو آمبولانس یا آتش نشانی را میبیند به آنها اجازه عبور حتی از چراغ قرمزرا میدهد . به نظر مرحوم دکتر قالیبافیان در جاهایی که مقررات راهگشا نیست باید با قضاوت مهندسی آن را سوهان کاری کرد و اصلاح کرد و راه چاره ای یافت . بهترین چاره برای گرمایش واحدهای مسکونی با اتاق خوابهای کوچک نصب رادیاتور و پکیج است .

• بعد از محاکمه ناظر گاز، نوبت به مهندس تک ناظر عمران رسید که 10% تقصیر گرفت . این ناظرها هیچ کدام بیمه نامه مسئولیت نداشتند و از وجود چنین بیمه ای هم اطلاعی نداشتند که متاسفانه این بی اطلاعی خودیک آسیب جدی است . سازمان نظام مهندسی نباید بدون بیمه نامه مسئولیت مناسب، به مهندسان ناظر و طراح آموزش ندیده ، پروانه اشتغال بکار بدهد . باید دانشجوها هم از همان اول در مورد این مسئولیتها و آموزشهای حرفه ای و بیمه مسئولیت آموزش ببینند .تک ناظر مهندس عمران گفت من مهندس عمران هستم و اطلاعاتی در خصوص تاسیسات مکانیکی و مباحث دودکش و….ندارم و به من مرتبط نمیشود.کارشناس دادگستری بی جهت به من 10% تقصیرداده است. کارشناس دادگستری اظهارداشت که اسم این فرد در پروانه ساختمان به عنوان ناظر درج شده و نظارت ساختمان مشتمل بر پنج رشته است : سازه ، معماری ، تاسیسات مکانیکی ، تاسیسات برقی ، نقشه برداری.تک ناظر در واقع ناظر تمام پنج رشته محسوب می شود.خود این شخص نظارت این ساختمان را قبول کرده و در آن زمان اعتراضی هم نکرده است . چون حق الزحمه نظارت را دریافت، و نظارتش را انجام داده است. اگر هم اعتراضی داشت میبایست به سازمان نظام مهندسی گزارش میداد و اعلام میکرد که صلاحیت نظارت تاسیسات مکانیکی و برقی را ندارد و مالک را موظف میکرد ناظر صاحب صلاحیت رشته های دیگر را بکارگیرد.در آن صورت این شخص تک ناظر میشد ناظر هماهنگ کننده . قاضی به تک ناظر گفت شما برگ تایید پایان عملیات را دادید که سازنده بتواند پایان کار بگیرد ؟ تک ناظر گفت بله.قاضی گفت آیا میتوانستی تاییدیه ندهی تا دودکش را اصلاح کند یا سیستم گرمایش مناسب بگذارد و بهره برداری نکند ؟ ناظر گفت بله. قاضی گفت چون اختیار داشتی پس متناظراً مسئولیت هم داری . پس 10 % تقصیر حق شماست .

در جلسه دوم دادرسی لایحه دفاعیه جدیدی برای تک ناظر نوشته شد که عنوان شده بود تک ناظر سیستم گرمایش بخاری برقی را پیش بینی کرده بود . قاضی پرسید آیا دستور کار کتبی ویا گزارش به شهرداری و یا صورتجلسه ای دارید؟ تک ناظر گفته خیر . شفاهی به سازنده گفتم .  سازنده گفت تک ناظر دروغ میگوید و چون به تنگنا افتاده این حرفها را میزند . خلاصه این که استدلال تک ناظر پذیرفته نشد .

تک ناظر و ناظر گاز و ناظر تاسیسات مکانیکی باید طی یک دستور کار کتبی ویا گزارش به شهرداری و یک  صورتجلسه کتبی  به سازنده اعلام کنند که سیستم گرمایش اتاق کوچک ( فاقد دودکش و بخاری گازی ) مثلاً سیستم اسپیلت یا بخاری برقی باشد . البته بهترین  و ایمن ترین حالت این است که پکیج نصب شود.

سازنده ساختمان 25 % تقصیر گرفت چون مجری ذیصلاح نداشت ، مباشر بود و طبق قاعده همیشگی بخش اعظم مسئولیت اجرا با او بود .

در سالهای قبل یعنی تا سال 1384 یا 1386 شهرداری ها، به الزام سازنده، برای تهیه نقشه های تاسیسات مکانیکی و برقی توجه نمی کردند و خیلی از ساختمانها  فاقداین نقشه ها بودند. وقتی نقشه ای وجود ندارد و کار اجرا میشود مسئولیت طراحی هم بر عهده ناظرخواهد افتاد.در مواردی از پرونده های مربوط به ساخت و سازهای قدیمی که فقط یک ناظر معماری داشتند و نقشه ها هم فقط محدود به نقشه معماری بود ، تک ناظر که یک مهندس معمار یا عمران بود همه مسئولیتهای طراحی تاسیسات برقی و مکانیکی و سازه ای را هم بر عهده داشت و تقصیر نظارت همه این رشته ها بر عهده او بود و محکومیت می گرفت .

• در مورد قضاوت مهندسی زیاد بحث شده است . قضاوت مهندسی به صورت روشن در مقررات و قوانین وضع نشده است، بلکه مستتر است و کارشناسان دادگستری عبارات مربوط به تبصره 7 ماده 100 مبحث 2 مقررات ملی ساختمان را ملاک قضاوت مهندسی قرار میدهند که در مورد تکالیف مهندس ناظر نوشته است: باید ناظر انطباق اجرای ساختمان را با پروانه ساختمان و نقشه های مصوب و مقررات ملی ساختمان و مشخصات فنی کنترل کند و در موعد مقرر به مرجع صدور پروانه گزارش دهد . این کلمه مشخصات فنی همان درک و قضاوت مهندسی؛ مهندس ناظر در جایی است که؛ مقررات ملی ، برای نظارت و کنترل و تصمیم مهندس ناظرکفایت نکند.

در پژوهشی ؛در مورد مهندسی پرواز؛ هم مشخص شد که مهندس پرواز ( خلبان یا کاپیتان ) هم متعهد به نتیجه است . حرفه مهندسی؛ محدود به مهندسی ساختمان نیست . مهندس پرواز یا همان خلبان متعهد به سالم رساندن هواپیما و مسافرها به مقصد است . اگر نتواند این کار را بکند و به فرض ، خلبان سالم بماند مثلاً از سقوط جان به در ببرد یا ریجکت کند که از محالات است ؛ و مسافرها و هواپیما آسیب ببینند آنگاه محاکمه خواهد شد و مقصرشناخته می شود.

در مورد پرواز دو سری مقررات وجود دارد ؛ یکی مقررات ملی هوایی و دیگری مقررات بین المللی پرواز . در این مقررات؛آموزش می دهند که در شرایط ارتفاع و فشار هوا و طوفان و جهت باد ویا وقتی که موتور از کار افتاده ، چرخ باز نشده ، چرخ دیر باز شده و مسائل دیگر….؛  خلبان باید چه اقداماتی انجام دهد؟ . اما با وجود همه این مقررات، باز هم خلبان متعهد به نتیجه است و این که مقررات را چگونه بفهمد و عمل کند خیلی مهم نیست .مسئول بودن و صاحب اختیار بودن خلبان تا حدی است که حتی مسئول حراست پرواز(برای مقابله با هواپیما ربایی) هم آموزش دیده که خلبان همه کاره هواپیما است و در مواقع اضطراری نمیتواند به خلبان تکلیف کند که در کدام فرودگاه بنشیند یا کدام فرودگاه ننشیند چون ممکن است انفجار و حادثه ای اتفاق بیفتد . کاپیتان یا خلبان قدرت مطلق هواپیما است مثل ناظر گاز . ناظر گاز قدرت مطلق کنتور گاز دادن یا ندادن است و به همان اندازه هم در حوادث گاز مسئول است .

• مثلا اگر خلبان در نزدیکی فرودگاه A  که قرار است فرود بیاید متوجه شود یک موتور از کار افتاده و باد خلاف جهت است و ارتفاع زیاد است و خلاصه اوضاع خراب است ؛ اگر تشخیص بدهد که فرودش منجر به سقوط یا خطرات دیگر است اما فرودگاه دیگری در فاصله دور هست که هم جهت باد است و با کم کردن قدرت موتور به صورت فلای، میتواند به آنجا برود ، در این صورت مختار است تصمیم بگیرد که به آنجا برود و بنشیند . در خصوص این وضعیت و نحوه تصمیم گیری خلبان در مقررات پرواز مفصلاً شرح داده شده که در هر شرایطی چه تصمیمی بهتر است، اما به هر حال نتیجه تصمیم و سالم رسیدن هواپیما و مسافران به فرودگاه، مهم است، که بر عهده خلبان است و جزئیات این مقررات به اندازه نتیجه کار مهم نیست . اگر برای هواپیما اتفاق بدی بیفتد و فرضاً خلبان زنده بماند محاکمه خواهد شد . اگر او استدلال کند که مطابق مقررات پرواز عمل کرده ولی به هر حال نتوانسته نتیجه بگیرد ، این استدلال او مسموع و پذیرفته نیست و خلبان در هر حال متعهد به نتیجه است و لذا مقصر اصلی است .

• متعهد به نتیجه بودن مهندس در بقیه کشورها هم یک قاعده است، از جمله در کالیفرنیای آمریکا و استرالیا و اروپا که ایرانی های زیادی حضور دارند . با ارتباطاتی که در فضای مجازی و کانال تلگرامی حقوق مهندسی با اساتید و طراحان برجسته از جمله جناب پروفسور نعیم برقرار گردید معلوم شد که در دیگر کشورها هم وقتی سازه ساختمان در حین احداث یا بهره برداری دچار تغییر شکل شود طراح و محاسب محکوم میشود و اگر استدلال کنند که محاسبات درست بوده؛ باز هم مسئولیت دارند . در این موارد با تحقیق و بررسی معلوم میشود که مطالعات فاز صفر یا فاز یک یا مطالعه بستر خاک درست نبوده و طراح مقصر است و باید تاوان بدهد . در جلسات قبل در بازخوانی پرونده حادثه در استرالیا مشخص شد که مهندس ناظر و محاسب و مجری مقصر شدند چون متعهد به نتیجه بودند . مالک تبرئه شد چون مجری ذیصلاح داشت . در کالیفرنیا هم یک ساختمان به خاطر نشست خاک دچار تغییر شکل شد و معلوم شد مطالعات خاک درست نبوده است .

در ایران هم پروژه سد گتوند به مشکل بزرگی مواجه شده که اغلب از گفتن آن پرهیز میکنند و ابعاد فاجعه خیلی وسیع است . معدن نمک زیر سد، باعث شوری آب و آسیب و خشک شدن نخلها شده و غارهای آهکی زیر سد هم باعث ترک دیواره سد شده است . مطالعات فاز صفر سد درست نبوده و طراح ها و ناظرها و کارفرما همه درگیر مسائل قضایی هستند. برای حل این مشکل راه حل اجرای 15 متر خاک ریزی روی معدن نمک برای گل شدن و لجن شدن و جلوگیری از حل شدن معدن نمک در آب پیشنهاد شد که نتیجه نداده است.

اساتید قدیم میگفتند که یک پزشک بی توجه یک نفر را میکشد ،اما یک مهندس ساختمان بی توجه، ساکنان یک ساختمان را میکشد ، یک مهندس سد ساز بی توجه جان ساکنان یک شهر ، استان و کشور را به خطر می اندازد .

البته در کشورهای دیگر هم این اتفاقات در مورد سدها افتاده است و به خاطر کامل نبودن مطالعات اولیه خاک، به مشکلاتی دچار شده اند . اینها باید عبرت همگان شود که از این اتفاقات غم انگیز نیفتد و به کشور آسیب وارد نشود . این که مهندس متعهد به نتیجه است در گفته های مردم عادی هم متبلور است که به خاطر شوری آب بر سر مهندس بی توجه فریاد میزنند . همه از مهندس طراح سد توقع یک سد سالم و مفید دارند یعنی او را متعهد به نتیجه میدانند .

پیشنهاد میشود بر سر در همه دانشکده های فنی مهندسی بنویسند  :

 مهندس متعهد به نتیجه است